안녕하세요 분당 서울대학교 병원 순환기내과 이원재 교수입니다. LDL 콜레스테롤은 낮으면 낮을수록 좋다고 대부분의 의사들이 말하는데 누군가는 LDL 콜레스테롤이 너무 낮으면 위험하고 콜레스테롤은 사망률과 아무런 연관이 없다고도 합니다.

이런저런 논문도 근거로 가져오는데요. 정말 맞는 말인지 분당 서울대학교 병원에서 확인해 드리겠습니다.

네, 진행 부탁드립니다. 안녕하세요. 한중일 3개국 의사 닥터 트리플입니다.

여러분, LDL 콜레스테롤을 아시나요? LDL 나쁜 콜레스테롤이 낮으면 낮을수록 좋다고 귀에 딱지가 앉도록 들어오셨을 겁니다.

그런데 정말 그럴까요? 총 콜레스테롤은 HDL 콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤 그리고 중성지방의 합으로 계산합니다.

이중 HDL, 좋은 콜레스테롤, LDL 혈관에 나쁜 영향을 미치는 나쁜 콜레스테롤이라고 알려져 있습니다.

실제로 유튜브에서 심장병의 대가라고 스스로 칭하는 분은 LDL 55까지 낮추라고 말하고 있습니다.

이분이 아무런 근거도 없이 이런 얘기를 하는 것은 아닐 겁니다.

실제로 이상 지질혈증 진료 지침에 따르면 LDA 미만으로 유지하라는 가이드라인이 있습니다.

그런데 2023년 6월에 발표된 최신 연구에 따르면 학계 정설과 다르게 나쁜 콜레스테롤이 적어도 심혈관 질환 위험은 높아진다는 결과가 나왔습니다.

소규모에 기간도 짧은 연구라며 시작부터 무시할 의사들이 있겠죠.

하지만 이 연구는 국가 건강 검진을 받은 30세에서 75세 240만 명을 약 9년간 관찰한 연구입니다.

관찰 대상은 모두 심혈관 질환 병력이 없고 고지혈증약 복용하지 않은 상태였습니다.

LDL 수치가 80에서 90 이하로 정상보다 낮은 경우 심혈관 질환 발생 위험도가 오히려 높아지는 현상이 관찰됐습니다.

심혈관 질환 위험도가 낮은 그룹에서는 70에서 129 사이가 위험도가 가장 낮았습니다.

오히려 70 이하가 더 위험하죠. LDL 낮으면 낮을수록 좋은 거 아니었나요?

그럼 심혈관 위험도가 높은 그룹을 보겠습니다. 역시 70 이하가 더 위험하죠.

심혈관 질환 위험도가 높은 그룹에서는 LDL 130 이상일 때만 연관성을 보이고 있습니다.

이런 유의 논문들을 평가할 때 가장 중요한 것이 논문은 처음부터 끝까지 다 읽어봐야 된다는 겁니다.

왜냐면 결과들이 상반되게 나올 수 있는 그 이유들이 다 설명이 되어 있거든요.

이 연구에서 분명히 LDL 콜레스테롤 낮은 환자들이 더 나쁘다는 결과가 나온 건 사실입니다.

70대 이하에 이제 콜레스테롤이 굉장히 높으면 리스크가 높다고 나온 똑같았고, 하지만 굉장히 낮을 때는 조금 J 커브가 생겨서, 아 여기는 좀 이상하다고 얘기를 했는데요.

그 원인을 찾기 위해서 이 연구자다 추가 연구를 했습니다.

분석을 해 보니까 기존의 심혈관 질환이 없는 사람들을 보니까 굉장히 낮은 콜레스테롤을 갖고 온 사람들이 hscp라고 해서 저희 염증 인자 수치라고 제가 많이 부르고 있습니다 그 수치가 오히려 콜레스테롤 높은 사람들보다 더 높다는 걸 발견을 했습니다.

그러니까 이 사람들이 LDL이 낮기 때문에 문제가 있는 게 아니라 낮은데 그럼에도 불구하고 이런 염증 수치가 높기 때문에 심혈관계 질환이 잘 생긴다는 분명히 설명이 들어가 있거든요.

더해서 여기서 이 논문을 더 자세히 보시면 심혈관 위험인자가 굉장히 많거나 이런 사람들은 당연히 콜레스테롤 따라서 낮으면 좋다는 얘기들이 나와 있고요.

특히 약을 복용하는 사람들은 당연히 약을 복용해서 낮추면 좋다는 얘기들도 나와 있습니다.

그러니까 분명히 기존의 연구 결과와 조금 달라 보이는 부분이 있지만 그 외의 것들의 중요한 부분이 다 기술이 되어 있음에도 딱 그 부분만 따서 얘기를 하기 때문에 이 결과를 호도할 수 있다고 저는 생각을 하고 있습니다.

똑같은 기사를 제가 봤는데요 그 기사 내용을 쭉 읽어 보면 뒤에는 기존과 마찬가지로 고위험군이나 약물을 복용하는 사람 낮은 게 더 좋다는 얘기들이 그 기사에도 나옵니다.

이 사람이 주장했던 그 논문 동료 의사분께서 직접 연구에 참여하신 걸로 제가 알고 있더라고요.

그래서 그 동료 연구자 반응을 혹시 소개시켜 주셨을까요?

네, 반응은 어땠었나 본인들도 이제 그 낮은 데 있어서 더 나쁜 결과 있었는데 처음에 놀랐던 거는 모두가 똑같다고 합니다.

그 원인을 찾기 위해서 추가 연구를 잘해서 그 원인을 발견한 것이고요.

그것이 LDL 콜레스테롤을 억지로 열심히 해서 낮추는 게 좋다는 것을 반대하는 방향으로 이게 호도되는 거에 대해서 굉장히 사실 놀라고 우려를 표하고 있었습니다.

그래서 제가 이제 이거를 얘기를 들으면서 전화를 했더니 굉장히 놀라면서 저희가 뭘 잘못했냐, 이런 반응을 보였었는데요.

논문의 의도는 절대 그런 게 아니었습니다. 그런 식으로 연구 결과의 일부분만 딱 따와 가지고 그거를 강조하는 것은 굉장히 저는 위험하다고 생각합니다.

이번에는 스코틀랜드 로시안 지역의 코호트 연구입니다.

혈중 콜레스테롤 수치와 인지 기능의 상관 관계에 관한 것인데요.

고혈압 발생은 총 콜레스테롤 200에서 가장 높았고 240에서 가장 낮았습니다.

즉, 총 콜레스테롤 수치가 많이 떨어지면 뇌출혈과 뇌경색 위험이 극도로 증가할 수 있다는 것입니다.

심장 마비를 유발하는 관상동맥 질환 역시 총 콜레스테롤 수치가 증가할수록 발생해 줄었습니다.

어, 여기서 말하는 연구에 대해서 조금 언급을 하고자 하는데요.

이 연구 역시 사실은 사람 숫자가 많지는 않았습니다.

제가 찾아보니까 1천 명 정도의 연구였고, 이 연구도 마찬가지로 지금 얘기하신 것처럼 콜레스테롤 수치가 높았던 사람이 그리고 또 약을 먹는 사람이 나쁜 것처럼 묘사가 되어 있는데, 거기에도 보면 보정 변수를 했을 때와 하지 않을 때 변수를 보정하면 그 결과가 나오지 않습니다.

우리 의학자들의 이런 많은 데이터인데, 그걸 분석하지 왜 굳이 뭐 이중맹검이니 하는 그런 임상 연구를 하는 이유는 모든 조건을 처음부터 제어해 놓고 하지 않으면 그 결과를 해석하기 굉장히 어렵기 때문입니다.

그렇기 때문에 의 모든 논문들을 보시면 우리가 열심히 이렇게 보정 했음에도 여전히 평균의 여지가 남아 있다는 코멘트는 무조건 쓰도록 되어 있습니다.

그런만큼 이런 연구들이 무작위로 전향적으로 이루어지지 않는다면 그 해석은 사실은 해석하는 사람에 따라 굉장히 차이를 줄 수 있다는 걸 항상 기억을 해야 됩니다.

여기 소개한 것 외에도 거기도 그래프들이 LDL 콜레스테롤이 낮으면 사망률이 오히려 높고 높으면 오히려 사망률이 낮은 경우들이 종종 있는 거 같아서 일반인들은 이런 데이터를 보면 좀 헷갈릴 수도 있을 것 같아요.

네, 이런 결과들은 왜 근데 거듭해서 나온다고 생각하면 대부분의 이런 연구들은 아까 말씀드린 대로 이중 맹검을 해서 컨트롤한 다음에 전향적으로 관찰 연구는 제가 알기로는 없습니다.

대부분 연구 다 관찰 연구이기 때문에 우리가 어떠한 현상을 옆에서 이렇게 잘라서 보게 되면은 그거는 해석의 여지가 굉장히 많아집니다.

저도 논문을 많이 쓰고 하지만 마찬가지로 제가 이중 맹검으로 해서 전향적으로 임상 연구를 한 경우에는 제가 손댈 부분이 없습니다.

결과가 나오면 그 결과대로 답을 쓸 수밖에 없습니다. 하지만 관찰 연구 같은 경우에는 우리가 데이터를 분석해 보고 그 나오는 사항을 가지고 얘기를 하기 때문에 데이터를 요렇게 쳐다볼 수도 있고 요렇게 쳐다볼 수도 있기 때문에 그런 데이터를 볼 수 있는 것이고요.

이 스타틴의 이런 약재들의 연구들은 콜레스테롤이 높은 사람들이 약을 줘서 떨어뜨렸을 때 좋아졌다라는 결과들을 보여 주는 것이지요.

시점에 콜레스테롤 얼마인 사람이 어떻다는 거 사실은 완전히 다른 연구, 거점 연구를 가지고 계속 들고 나와서요.

부분만 보여주고 그렇다라고 얘기하는 것은 오류가 있을 수밖에 없고 이런 연구가 없는 것들은 아니지만 이분들이 가지고 나온 연구들을 보면 사실은 이 풀이 그렇게 많지가 않습니다.

지금 여기서 보여준 이런 것들은 가끔 나오는 몇 개 코트 데이터 이런 것들이 요만큼 있다면 제가 믿고 환자들을 위해서 사용하고 약이 되는 이 기반은 이만큼 연구가 많습니다.

그렇다면 저는 이걸 믿는 게 맞지 않나 이렇게 생각을 하고 있습니다.

누가 들어도 납득할 수 있는 연구 결과를 하나 소개시켜 줄 수 있을까요?

너무나도 많을 거 같은데 FOURIER 연구라고 하는 연구가 대표적인데요.

스타틴을 먹고 있고 그다음 심혈관계 질환 같은 것도 좀 알았던 경력이 있는 사람들을 한쪽은 주사를 주고 한쪽은 주지 않았습니다.

그렇게 했더니 2년 지난 시점에서 이 사람들의 주요 심혈관계 발생률이 한 20% 차이가 납니다.

근데 더 중요한 것은 최근에 이 연구를 5년 이렇게 쭉 당겨서 더 길게 했는데 그 차이가 더 벌어지는 결과를 보였었거든요.

그러니까 결국은 제가 말씀드린 이거는 그 중에 하나일 뿐이고 이런 것들이 수십 개 수백 개 연구들이 나와 있습니다.

저희가 소위 이제 이런 연구들을 묶어서 메타 연구라 걸 합니다.

왜냐면 한 연구에서는 여러 가지 영향들 때문에 조금 어, 바이어스된 결과가 나올 수 있기 때문에 다섯 개, 여섯 개, 일곱 개를 다 뭉쳐서 하면은 좀 그런 부분들이 조금 더 상쇄되지 않을까, 그리고 숫자가 더 많으니까 조금 더 신뢰성 있는 결과를 우리 볼 수 있지 않을까 해서 연구를 하는데요, 이런 메타 연구도 최근에 나왔고 같은 방향성을 그대로 보여주고 있습니다.

제가 지금 보여 드리는 통계는 미국의 통계입니다. 콜레스테롤이 높은 사람의 비율은 계속 감소하는 추세인데 심장 질환 사망자 수는 점점 늘어나고 있습니다.

이런 통계는 수도 없이 많습니다. 이래도 콜레스테롤이 정말 심장질환의 주범이 맞습니까?

실제로 이것도 사실입니다. 미국에서 많은 노력들을 했음에도 불구하고 심혈관 질환이 사실 크게 잡히지 않았던 것도 사실인데요.

그러니까 LDL 콜레스테롤 조절한다고 모든 게 해결되는 게 아니죠.

고지혈증 때문에 지방에 대한 우리의 경각심은 좋아졌지만 오히려 그 와중에 이런 당에 대한 섭취도 사실 굉장히 만연을 하면서 그 부분이 사실 관여했을 가능성이 많고요.

LDL 콜레스테롤 외에 심혈관 질환에 영향을 미치는 다른 인자들은 무엇이 있을까요?

가장 대표적으로 담배. 담배는 일단 가장 위험한 인자 중에 하나이고요.

그다음에 우리가 잘 아는 고혈압, 당뇨 모두 다 인자입니다.

그리고 나이 자체도 우리가 고령이 되면서 혈관이 노화가 되면서 이런 일들이 생기기 때문에 나이까지도 영향을 1년 이하로 남은 사망 직전의 환자들은 LDL이 떨어지기 때문에 LDL이 낮을수록 사망률이 증가하는 것처럼 보일 뿐이다라는 것인데요.

일리가 있는 말입니다. 아프니까 잘 못 먹고, 잘 못 먹으니까 LDL이 떨어지겠죠.

그런데 LDL 낮을수록 좋은 거 아니었나요? 많이 아프건 안 아프건 낮을수록 좋다면서요.

그럼 제가 이렇게 얘기할 수도 있는 거 아닙니까?

LDL 낮으면 낮을수록 몸이 말기 상태에 이를 정도로 안 좋아질 수도 있다구요.

이러니까 LDL 만능 학설이 억지란 얘기입니다. 다행히 연구원들도 이런 문제를 몰랐던 것이 아닙니다.

이번에 소개해 드릴 연구에서는 나이, 비만 상태, 고혈압, 당뇨, 흡연 상태, 알코올 섭취, 고혈압약과 고지혈증약 사용, 심혈관 질환 등 혼란 변수를 모두 보정했습니다.

이렇게 보정하면 역인과성 문제를 대부분 해결할 수 있습니다.

5년 이상 추적 관찰하지 않은 사람은 모두 제외했습니다. 즉 연구 시작 5년 안에 사망한 사람들은 자동으로 제외되는 것입니다.

극도로 몸이 안 좋은 말기 질환자들이 모두 제외됐고, 여기서 한 번 더 보정할 수 있습니다.

아예 수치가 낮은 사람들을 빼버리고 나머지 부분만 보는 겁니다.

그런데도 어떻습니까? 콜레스테롤 수치가 증가할수록 사망률은 감소하는 패턴이 그대로죠.

LDL 볼까요? 수치가 제일 낮은 그룹을 빼버려도 여전히 이 패턴은 유지됩니다.

의사 전달이 좀 잘못됐다는 부분도 있는 거 같습니다.

사실은 LDL이 낮으면 낮을수록 좋다 라기보다는 낮출수록 좋다입니다.

예를 들어 보겠습니다. 어떤 심근경색 환자가 왔는데 LDL이 굉장히 낮았습니다.

한 80 정도. 그러면 사실은 보통 사람 같으면 당연히 약을 먹을 필요가 없는 환자이겠죠.

하지만 가이드라인에서는 어떻게 얘기를 하고 있냐면, LDL 얼마 이하로 낮추는 것도 중요하지만 어떤 사람이 왔을 때 그 사람의 베이스라인 LDL 40% 50% 이상 낮추라고 되어 있습니다.

그렇기 때문에 사실 낮을수록 좋다는 말보다는 낮추는 것이 좋다가 사실 맞는 거 같습니다.

거기서 모든 얘기들이 계속 출발이 되는 거 같은데요.

방금 언급한 논문은 제가 찾아본 바로는 아마 베터런스, 미국의 전쟁에 참여하셨던 이런 분들의 코트를 갖고 한 걸로 알고 있어 해당 연구가 올해 관찰된 것도 맞고요.

여기서 얘기한 것들이 다 맞습니다. 모든 변수를 다 보정했습니다. 하지만 이 연구의 출발점을 보게 되면은 약 4,000명이 넘는 코트 중에서 LDL 관련된 그런 검사 결과가 있는 환자만 뽑다 보니까 애초에 이런 4,000명이라 코트 중에서 실제 연구에 포함된 사람은 1천 명이 좀 넘습니다.

그리고 얘기해서 얘기한 것처럼 실제로 콜레스테롤 높은 사람들이 더 좋은 경과를 보이는데 여기서 강조해야 될 점은 이 사람들이 그 7년, 10년 뒤에 콜레스테롤이 어땠는지에 대한 데이터가 없고요.

처음에 높았기 때문에 저의 가설입니다만 높은 사람들은 스타틴과 같은 약재를 복용했을 가능성이 많습니다.

반대로 얘기하면 처음이 높았지만 이런 사람들은 나중에 추적 관찰을 때 오히려 낮았을 가능성 있고요.

LDL 콜레스테롤 낮추면 큰일난다? [유사의학 vs 분당서울대병원]

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